Przebieg zabiegu osseointegracji

OPERACJA OSSEOINTEGRACJI

System OPL pracuje w protokole jednoetapowym OGAAP-2 (Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol-2). Podczas jednej operacji osadza się komponent śródszpikowy metodą press-fit, wytwarza stomię i montuje większość komponentów. Rehabilitacja zaczyna się w pierwszej dobie po operacji.

Dostęp operacyjny

• Cięcie skóry wykonuje się najlepiej po starej bliźnie, o ile blizna nie utrudnia dostępu.
• Optymalne jest eliptyczne wycięcie skóry i tkanki podskórnej w płaszczyźnie poziomej, usuwające nadmiar tkanek.
• Nie wolno rozdzielać tkanek między warstwami — powstają wtedy przestrzenie martwe sprzyjające gromadzeniu krwiaka i zwiększające ryzyko zakażenia.
• Warstwę mięśniową nacina się aż do kości.
• Obowiązkowe jest zachowanie nienaruszonej okostnej na poziomie planowanej osteotomii; nie wolno odpreparowywać okostnej powyżej przewidywanego poziomu cięcia kości.
• Kaletka pokrywająca dalszy koniec kikuta kostnego — jeśli występuje — wymaga wycięcia.

Przygotowanie kości

Dalszy koniec kikuta kostnego ocenia się wzrokowo i radiologicznie. Resekcję wykonuje się piłą oscylacyjną: usuwa nadmiarowe wyrośla kostne, skraca nadmiar długości, usuwa kość silnie osteoporotyczną i nadaje końcowi kształt prostopadły do kanału, co daje maksymalny kontakt z kołnierzem implantu.

Kanał otwiera się szydłem lub wiertłem, następnie wprowadza wstecznie elastyczny prowadnik z kulistą końcówką, uważając, by nie przebić bliższego końca kości. Położenie prowadnika potwierdza się rentgenowsko w projekcji przednio-tylnej i bocznej.

Rozwierca się kolejnymi rozmiarami aż do osiągnięcia warstwy korowej i usłyszenia charakterystycznego terkotu. Rozwiercanie ostatnim rozmiarem powtarza się 2–3 razy, żeby usunąć luźne odłamki kostne. Jeśli nie ma przeciwwskazań — na przykład wcześniejszego zakażenia śródszpikowego — materiał kostny z rozwiercania pobiera się jako przeszczep. Kontrolne zdjęcie śródoperacyjne potwierdza uzyskaną średnicę i głębokość.

Raszplowanie kanału

Raszple mają na powierzchni przedniej wygrawerowaną linię, którą ustawia się do przodu kości udowej. Zaczyna się od raszpli rozmiar 14 na uchwycie, dalej kolejnymi zakrzywionymi raszplami, równomiernymi uderzeniami młotka w krótkich odstępach.

Technika zaznacza, że jakość kości decyduje o tempie rehabilitacji. Ciasne osadzenie raszpli z dobrą stabilnością rotacyjną w kości dobrej jakości uzasadnia protokół przyspieszony; w kości osteoporotycznej stosuje się protokół wolny. Protokół opóźniony jest uzasadniony, gdy podczas raszplowania lub wprowadzania implantu doszło do pęknięcia kości.

Rozwiercanie czołowe

Rozwiertakiem czołowym na uchwycie T wytwarza się gładką powierzchnię prostopadłą do osi długiej kości, na której osiądzie kołnierz implantu.

Wprowadzenie implantu

• Trzpień o dobranym rozmiarze nakręca się na impaktor jeszcze w opakowaniu i wyjmuje bez dotykania.
• Nie wolno przekręcać połączeń gwintowych, ale elementy muszą być dokręcone do końca, żeby nie uszkodzić gwintów implantu i impaktora.
• Przeszczepy kostne wprowadza się z powrotem do kanału i dopycha raszplą mniejszego rozmiaru.
• Trzpień wbija się równomiernymi uderzeniami młotka w krótkich odstępach, pilnując zgodności krzywizny trzpienia z wygięciem kości.
• Wygrawerowana linia na dalszym końcu trzpienia ma być ustawiona do przodu kości udowej.
• Wbija się aż kołnierz trzpienia oprze się o kość; między kołnierzem a powierzchnią kości można umieścić niewielką ilość przeszczepu kostnego.
• Położenie kontroluje się wzmacniaczem obrazu; przy trzpieniu typu A kołnierz musi osiąść na końcu kości.

Tkanki miękkie

Ten etap technika opisuje jako krytyczny dla ograniczenia ryzyka krwiaka i zakażenia wstępującego. Głębokie warstwy mięśniowe redukuje się do poziomu kikuta kostnego i wykonuje w tej warstwie myodezę aż do okostnej. Powięź mięśniową zszywa się ciasno wokół kości na wysokości jej dalszego końca. Mięśnie powierzchowne zamyka się warstwami, szwem kapciuchowym zaciągniętym wokół kołnierza implantu, bez upośledzania ukrwienia mięśni.

Po zamknięciu każdej warstwy ocenia się ponownie rozkład masy mięśniowej. Technika ostrzega, że łatwo zachować zbyt dużo mięśnia po stronie przyśrodkowej kości udowej, co tworzy nawis tkanek miękkich i grozi bolesnym konfliktem na granicy implantu i tkanek. Tkankę podskórną redukuje się tak, aby możliwe było pewne zamknięcie skóry nad dalszym końcem implantu, a przestrzenie martwe zmniejsza szwami wchłanialnymi między powięzią a tkanką podskórną.

Wytworzenie stomii

Technika opisuje dwa sposoby. Pierwszy: skórę wokół końca implantu naciąga się delikatnie i formuje płaty tak, by ciasno otaczały koniec implantu; przed zamknięciem usuwa się tkankę tłuszczową w pobliżu wierzchołka implantu, a pozostałą tkankę podskórną przyszywa do powięzi mięśniowej, żeby ograniczyć ruch skóry względem kołnierza. Skórę zamyka się warstwowo szwami wchłanialnymi, podskórnie i śródskórnie, w sposób wodoszczelny.

Drugi sposób: zamknięcie powyżej lub poniżej implantu i przezskórne wprowadzenie drutu Kirschnera 3,2 mm, który wyznacza środek implantu. Prowadzi on wykrojnik skóry, dzięki czemu stomia powstaje centralnie względem implantu. Otwór wykonuje się wykrojnikiem o właściwym rozmiarze — dostępne są wersje 18 mm i 25 mm.

Montaż adaptera

Adapter o właściwym rozmiarze wprowadza się w trzpień lekkim naciskiem, tak aby szczelina adaptera była zwrócona do przodu. Do wbicia służy głowica impaktora nakręcona na impaktor trzpienia; nie wolno uderzać młotkiem bezpośrednio w adapter. Rozmiar adaptera dobiera się na podstawie grubości warstwy tkanek miękkich, przymiarem Dual Cone Sizing Tool osadzonym w głowicy trzpienia.

Następnie montuje się wewnętrzną śrubę blokującą. Uchwyt Dual Cone Holder z dwoma rękojeściami służy jako klucz kontrujący — drugi członek zespołu trzyma rękojeści równolegle do podłogi, a operator dokręca śrubę kluczem imbusowym 5 mm momentem do 15 Nm. Rękojeści nie mogą się obrócić, bo obróciłby się trzpień. Po dokręceniu zwalnia się wkręt uchwytu i zsuwa go dystalnie z adaptera — bez oporu.

Na tym kończy się procedura chirurgiczna. Montaż komponentów zewnętrznych — tulei stożkowej i akcesoriów łączących z protezą — opisują wytyczne OPL-OSIS dostarczane przez Osseointegration International Pty. Ltd.

Demontaż adaptera

Procedura odwrotna, stosowana przy wymianie adaptera. Najpierw usuwa się komponenty zewnętrzne i wewnętrzną śrubę blokującą kluczem imbusowym 5 mm, kontrując Taper Sleeve Holderem i Dual Cone Holderem. Następnie montuje się ekstraktor: trzpień ekstraktora dobrany do rozmiaru adaptera oraz wałek ekstraktora dobrany do gwintu wewnętrznego adaptera. Wałek wkręca się, aż zetknie się z trzpieniem ekstraktora i wypchnie adapter z trzpienia. Przez cały czas obowiązuje moment kontrujący — trzpień nie może się obrócić.

Źródło: „OPL Osseointegration Prosthetic Limb — Surgical Technique”, Permedica S.p.A., TCO001EN Rev. 01.0, strony 3–9. Protokół OGAAP-2 i porównanie odsetka rewizji: opracowanie „Osseointegracja — prezentacja firmy i technologii”, slajdy 22–24 oraz 47–48. Ta strona opisuje technikę operacyjną z dokumentacji producenta i jest przeznaczona dla lekarzy kierujących oraz operatorów.